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放疗是一场战役

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夏廷毅的武器
  空军总医院肿瘤医院夏廷毅院长治疗癌症时,就像在打一场现代化战役。
  他有很多武器。首先要有定位系统来准确定位肿瘤的位置。“放疗就像反恐战一样,要先发现目标在什么地方,目标和周围的关系如何。”他所说的目标就是肿瘤,现代医学定位系统指的是CT、核磁共振、PET-CT(正电子发射计算机断层扫描)等先进的影像检查设备,能给他提供关于肿瘤位置、大小的信息,同时判断周围的淋巴结以及全身其他部位有没有转移,认清肿瘤的基本情况。
  第二要有锁定目标的武器。“病人进行放疗时需要固定装置,确保在治疗时人体不会移动,同时还要了解肿瘤的动度,比如肺会随着呼吸而运动,呼吸控制或呼吸追踪系统在这方面表现出色,可以跟踪和锁定肿瘤。”
  第三是计算机。“计算机能够制定作战计划,是整个战争的灵魂。卫星定位的图像,即检查设备的影像传到计算机中后,计算机会对人体进行三维重建,患者的器官和肿瘤的三维立体关系一目了然。同时计算机可以把肿瘤整个区域勾画出来,确定每个部位要用多大的火力进行攻击,从什么角度进行攻击。”
  第四是发射装置。计算机把这些信息传到放疗设备上,比如加速器、γ刀,通过发射高剂量放射线来摧毁肿瘤。
  “放射治疗就是利用放射线杀死恶性肿瘤的一种治疗方法。”夏廷毅说。他是空军总医院放射治疗科主任,兼任解放军总医院肿瘤中心放射治疗科主任,出诊时经常和病人唠叨他的各种武器。“你先去做个核磁,看看潜艇潜伏在哪里。”“拿着望远镜找敌人,敌人到底在哪里?PET-CT一下就能发现哪个山洞里有生命,卫星找到目标,导弹才能摧毁之。”
  不过他也承认,任何一种武器有优势也必定有劣势。有一对来给胃癌晚期的老父亲咨询的中年夫妻问夏廷毅:“他体质差,只能喝一小碗粥,化疗估计扛不住,还能不能放疗?”“放疗不是什么病都能治,肝癌、肺癌、胰腺癌、鼻咽癌等都可以,但是胃癌、肠癌不可以。万一剂量稍高,胃部穿孔弄个窟窿,那不是笑话吗?”
  被忽视的放疗
  一位48岁肝癌晚期治疗失败的病人来找夏廷毅,问诊完后他很遗憾地对病人说:“你现在来找我,敌人已经跑得到处都是。杀死癌细胞就像是剿匪,如果一开始就用导弹轰山,土匪全死完;如果带一队人马进山剿匪,只死了一部分土匪,剩下的全跑光。你说你,也手术了,也化疗了,也靶向治疗了,这个样子来找我,我只能说无能为力。”他所说的导弹,指的就是放疗。
  夏廷毅常常感慨,因为收治的病人大部分都已经接受过各种治疗,很多人不知道第一时间要进行放射治疗,或者结合放射治疗进行综合治疗,总要到了千疮百孔走投无路的时候,才会把放疗当作最后一根救命稻草。这样的病人被他称为“拎着口袋到处跑,逮着专家到处看”,有时候他会忍不住问一句:“你看了多少专家?”
  “一开始就应该进行放射治疗的病人有很多都不会去放疗科,他们通常在外科选择手术或者在内科选择化疗。就比如说,早期的非小细胞肺癌的临床研究表明,放疗能够达到和手术一样的治疗效果。但是我们只能接到一些因为身体原因不适合做手术的病人,多半都是高龄患者,七八十岁以上,很多伴有内科疾病,比如糖尿病、肺心病等,麻醉有很多风险,不适合手术才来做放疗。”
  他不能接受卫生部颁发的《原发性肺癌诊疗规范(2011年版)》里所说:“手术切除是肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。”他也不同意《胰腺癌诊疗规范(2011年版)》里所说,“手术切除是胰腺癌的唯一可治愈手段”。“实际结果显示,胰腺癌病人手术切除的5年生存率仅10%左右,而我们采用放疗手段治疗局限性胰腺癌的5年生存率达到17%。”他说。
  他甚至觉得,从某方面来说,放疗的效果可能被低估了。他把选择病人比作招生,手术选择的病人就像是北京大学的学生,属于优势群体,素质、天赋等各方面都比较优秀,未来发展好;而放疗选择的病人,普遍体质差、年纪大,还有各种内科疾病,可能癌症治好了,患者最终因为心脏病出现问题而去世。“这样就更加提示我们,现代放疗技术在一些早期癌症的治疗上,与手术已经有并驾齐驱的可能,甚至让我们思考‘那些可以手术的病人,如果选择放疗是不是效果会更好?’”
  在放疗界,有一些和他一样忧虑人们对放疗了解不够的人。中国医学科学院肿瘤医院在全国最早成立放疗科,在今年3月举办的媒体活动上,放疗科主任李晔雄向大家介绍了一个无奈的事实。研究表明,通过“保乳手术+放疗”的规范方案,早期乳腺癌的5年生存率达到78.8%,复发率仅为6.1%。“对于进行乳腺癌根治术后的患者,应根据患者的疾病情况,分为高危、中危和低危人群,其中高危人群应该都接受放射治疗,但是我们国家只要半数接受了放疗;而对于低危患者,根本不需要接受放疗,但是部分患者还是接受了放疗。这说明在我们国家,放疗知识还需要不断普及,包括医生和患者两个方面。”李晔雄告诉本刊。
  “放疗医生一直以来被认为是医学界的丑小鸭。如果大家能认识到放疗的重要性,放疗科就不会在综合医院排名最后,就连在通讯录上也是最后一个。”夏廷毅很难忘记当初在中国医科大学读硕士时,第一年基础课所有专业的硕士生一起上课,名单按照学科排序,放疗专业排名最后,他的名字也自然列在末尾。每次当老师点到“夏廷毅”时,就会下意识地合上点名簿,“‘啪’的一声脆响”。
  放疗是把双刃剑
  在临床上,鼻咽癌一直选择放射治疗,而且效果很好。病人们会相互调侃,“幸好得的是鼻咽癌”。这样说是因为鼻咽癌治疗相对有效,早期患者治疗后90%以上可以根治,生存10年、20年的患者比比皆是。
  “治疗鼻咽癌首选放疗并不只是因为鼻咽癌对放射线敏感,而是因为这个部位很难进行手术,只好选择放疗。”空军总医院放疗科医生李平告诉本刊。鼻孔往里走,闭上嘴巴吸气,后面感觉一紧的部位就是鼻咽。鼻咽癌发生的位置比较隐蔽,鼻咽垂直直径5.5~6.0厘米,仅有一个小火柴盒大小,周边有出入颅腔的神经,侧壁有大动脉、静脉和淋巴组织,很难想象在这个弹丸之地进行根治性手术,更不要说损伤周围重要结构的风险有多大。
  今年9月17日,67岁的颜景玺第二次进入空军总医院治疗。他俨然已成为半个专家,知道这里有多少台放射治疗仪,哪个仪器贵、副作用小;他告诉新病友化疗要用什么药,有哪些副作用,放疗一定不可忽略哪些注意事项。“有很多细节很重要,医生或许告诉过你,但是你没注意,日后就会酿成大患。”他举了个例子,像他这样经受放射治疗的鼻咽癌病人,需要每天做张口练习,否则几年后可能就张不开嘴。“有的病友没有做这样的重复练习,后来只能去做整形手术。”
  12年前他得了鼻咽癌,一发现就是中晚期,已经转移到颈部淋巴结。他在山东省信阳县的医院被确诊后,立刻来到北京。在医院工作的老乡告诉他,这个病不用手术,放疗就行,让他在医院附近找个宾馆住下,每天来医院做放疗。当时他也不知道什么是放疗,就在空军总医院的放疗科做了30多次放疗,每天来医院照射十几分钟的射线。
  医生在他脸上需要照射的部位画上红线,脸上安置可以阻挡X射线的铅板以保护正常组织,只把需要照射的部位露出来。放疗了四五次后,他脸上经过照射的部位就变得和病房里刷了深红色油漆的桌子颜色一样,并且口干、嘴巴烂得厉害,再后来,那些黑红的部位破了,流了很多脓水。
  放射线在杀死肿瘤的同时,也伤害了周边组织。放疗后,他的一只耳朵损失了30%听力,另一只损失了50%,前年右耳突发性耳聋,对他说话只能高八度;他的口腔黏膜和唾液腺被破坏,口干,头两年走到哪儿都要带着水杯,头三年吃馒头没有汤就咽不下去;味蕾也被破坏了,吃什么东西都没有味道;治疗后第三年开始掉牙,慢慢掉光,装了一口假牙。“那时候根本不知道什么是生存质量,觉得能活着就不错了。”
  30多次放疗结束后,他回家了。之后每年来北京复查,直到去年都状况良好。今年7月,他觉得耳朵轰响,鼻子流血,头昏脑涨,淋巴结肿大。到医院一查,鼻咽癌复发了。
  他又来到空军总医院,经检查肿瘤已经侵犯了颅底。“癌细胞已经侵蚀十分坚硬的骨头,再进一步会直接侵犯到颅内,那会导致头疼、头晕,甚至视力下降等问题。”李平说,她是颜景玺的主治医生,“因为已经12年了,我们认为他也可能不是复发,是重新生长了肿瘤。”
  医生给他的治疗方案是放疗28次,一周5天,一天一次,同时辅助小剂量化疗。见到他时,第四次化疗刚刚结束,放疗已经做了17次,他穿上衣服正准备出去活动。“现在仪器高级了,有TOMO了,比12年前感觉好多了。虽然皮肤颜色也会变暗,但是不会变成地砖一样的红褐色,也没有头晕呕吐的感觉了。”他乐呵呵地说,“你看,我头昏、脑涨、流鼻血的现象已经消失了。”
  他所说的高级仪器是TomoTherapy(螺旋断层放射治疗),这种非常先进的放疗设备集中了调强放射治疗和CT扫描技术,能够精确定位肿瘤,同时减少周边组织的辐射剂量。自2002年TomoTherapy公司接到了美国食品和药品监督管理局的销售许可之后,全球有超过16个国家安装了300多台TOMO。空军总医院于去年购入了一台,去年10月投入使用。除此之外,中国人民解放军总医院、协和医院、中国医学科学院肿瘤医院等医院也相继安装了这种昂贵的设备。
  “放疗是把双刃剑,一旦控制不好,留下的后遗症和并发症是致命的。所以治疗时既要追求高剂量,还要注意正常组织保护。”李平说,“相比传统的放疗设备,TOMO有很多优势。一是治疗精度比较高,尤其适合做奇形怪状的肿瘤,能够最大限度减少周边组织的损害。二是TOMO射线的剂量是呈阶梯分布的,中心肿瘤组织剂量高,往外慢慢降低。肿瘤外围组织有一部分虽然影像检查不到有肿瘤细胞,但是有潜在的可能,如果不照射这些区域,以后很容易复发。”
  颜景玺被排在每天中午去做放疗。TOMO安置在专门修建的治疗室里,门是厚厚的铅版,防止射线泄漏。“放疗就像做CT,先是躺下,用一个镂空的头罩把头部固定住,然后被推进一个巨大的汽缸,机器轰轰轰响,没有光。再推出来,再推进去,这时有强光,刷刷刷。然后就结束了。”说起这个,颜景玺很兴奋。
  平均每一次TOMO治疗大概持续20分钟,包括2分钟的CT扫描,10分钟照射治疗本身,其他是准备时间。每一次治疗前,病人都要做一次CT扫描,让治疗师看到肿瘤确切的形状和位置,提供身体的3D图片。在治疗中,射线从不同的位置射出,瞄向肿瘤,治疗师可以实时调整射线的强度和位置。“现在不用做人工铅模,机器里自带铅模,叫作多叶光栅,计算机自动根据照射野的布野,多叶光栅自动移动到相应的位置,阻挡射线进入正常组织。”李平说。
  除了放疗,颜景玺还做了辅助化疗。他用的化疗药叫作顺铂,是化疗中的一种利器,广泛用于很多肿瘤的治疗。李平说:“每周一次小剂量用药起到增敏作用,也就是增加放疗的疗效。顺铂能使癌细胞的分裂周期发生变化,使处于静止期的细胞进入分裂周期,而这些处于分裂期的癌细胞对放射线非常敏感。除此之外,化疗药物还可以杀死散落在人体内的癌细胞。”
  从“土炮”到“导弹”
  几十年前,放疗根本不可能被称为“精确制导”,基本处于“土炮”年代。“常规放疗时代由于装备落后、效果差、副作用大等原因,决定了它当时的历史地位,这无可厚非。”夏廷毅说。
  索尔仁尼琴在小说《癌症楼》里多次写到放疗,有一处写道:“我每天要有两次被X射线照得发昏,每次20分钟,300个单位,虽然早已忘记了离开乌什-捷列克时的那种疼痛,但却尝到了照射后恶心的滋味(也有可能是打针引起的,反正各种因素凑在一起)。五脏六腑似乎都要变成碎片了……当你被叫去接受照射时,走进充满‘X光味儿’的机械室,简直会担心马上就要呕吐。”
  从1896年美国医学院学生埃米利·葛鲁伯(Emil Grubbe,1875~1960)第一次用X射线治疗癌症以来,放疗一直进展缓慢,直到上世纪90年代,放疗的春天才开始到来。计算机在放射治疗中大显身手,放疗师可以从横断面勾画靶区,定位从二维变成三维。“以往的常规放疗,主要缺陷出在定位系统。二维平面显像根本无法全面了解肿瘤的全部。试想一个定位系统都准确发现不了目标,如何谈去打胜仗?不仅定位系统是平面二维,治疗过程也是平面二维,能量只能往一个平面上照,后面什么状态并不知道,所以当时都是大面积的照射,只能靠大夫的感觉和经验去掌握,照射范围大,对肿瘤控制差,副作用明显。几十年来,常规放疗给人们留下的印象就是副作用大,大多数肿瘤很难治好,只能是辅助手段。”夏廷毅说。
  新名词纷纷出现,三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗、立体定位放疗……新设备和新理念彻底改变了放射治疗的面貌。“随着科技的进步,包括影像技术、放疗技术、计算机技术等的全面进步,放疗已经从常规的火炮时代变成精确制导导弹的时代,自然它的作用就发生了新的变化,该是重新认识它的时候了。”夏廷毅说。
  “放疗技术的改变带来了治疗方式的变化。”美国杜克大学放射物理学主管殷芳芳告诉本刊,“放疗就是把放射线打到肿瘤上面,但是射线穿透的过程中,不可避免会有一些正常组织受到损伤。以前因为放射精度差,就不能选择太高的剂量,这样一方面可以控制肿瘤,一方面正常组织不会受到太大损伤,但是这样对癌细胞的打击力度就会减弱。现在可以把放射线全部集中在肿瘤上面,进行大剂量攻击,减少放射次数。因为定位精确,所以不损伤正常组织,效果也比过去好得多。可能过去需要放疗30次的,现在10次就够了。”
  他刚开发了一种软件,把人工智能和放疗结合起来。“每个人的肿瘤发生部位、大小、情况各不相同,每个人的放射治疗都是一个个体化过程,要对症下药。我们可以把病人所有的信息都存到数据库里,把你想做的事情写成程序,用计算机进行优化,来决定病人该如何治疗。如果选择放疗,射线源如何放置?病灶和周围敏感组织接受的剂量能达到多少?这种情况下哪个照射方法最优?这些问题都可以用计算机来处理。”
  光有好的设备还远远不够。“设备新、设备贵就是好的观念是错误的,一定要看这个设备能否做成你想要做的事情。”在殷芳芳眼里,设备只是一部分,先进的放疗技术还包括综合治疗,把手术、放疗、化疗和生物治疗结合起来,同时改善治疗方法,因为同样的情况下使用不同的治疗方法,效果会有很大不同。“这一点在美国比较成熟,中国放疗界还有很多需要努力的地方。”
  在美国,综合性医院都有肿瘤中心,病人可以得到外科、内科、放疗科的综合治疗。鉴于此,空军总医院于今年9月12日成立了空军总医院肿瘤医院,夏廷毅任院长。他在揭牌仪式上说:“希望能以患者为中心,以病种为圆心,使放、化疗无缝衔接、有机穿插,实现真正意义上的肿瘤一体化综合治疗。”
  通过他的努力,放疗科的地位在空军总医院大大提高。当被问及如今放疗科在医院的通讯录上排第几时,他骄傲地说:“第三!仅次于外科和内科。”

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分类:50期 | 标签: | 112 views