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中国人需要什么样的抗癌药

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电影《我不是药神》上映后引发了舆论热议。7月18日,李克强总理批示,要求有关部门加快落实抗癌药降价保供等相关措施。“癌症等重病患者关于进口‘救命药’买不起、拖不起、买不到等诉求,突出反映了推进解决药品降价保供问题的紧迫性。”“现在谁家里一旦有个癌症病人,全家都会倾其所有,甚至整个家族都需施以援手。癌症已经成为威胁人民群众生命健康的‘头号杀手’。”总理说,“要尽最大力量,救治患者并减轻患者家庭负担。”
  
  电影在引起公众关注的层面上功不可没,但国家对抗癌药的关注并非由电影而发。
  “随着人口老龄化,全球进入了一个慢性病社会。随着治疗水平的提高,癌症病人的长期生存率越来越高,这导致病人越来越多;病人生活的时间越来越长,对肿瘤的投入就越来越大了。这几年,国家慢慢把癌症看作慢性疾病管理起来,所以政府出台了一系列关于抗癌药的新政策。”广东省人民医院副院长、肺癌专家吴一龙说。
  2017年,国家医保药品目录准入谈判,纳入了15个疗效确切但价格较为昂贵的癌症治疗药品,如赫赛汀、美罗华、万珂等,通过谈判降价及医保报销的双重效应减轻个人负担。从2018年5月起,包括抗癌药在内的所有普通药品、具有抗癌作用的生物碱类药品及有实际进口的中成药进口关税降至零,使我国实际进口的全部抗癌药实现了零关税。预计今年9月底之前,新一轮抗癌药医保准入谈判工作将会完成,专家提出的拟谈判药品均为治疗血液肿瘤和实体肿瘤所必需的临床价值高、创新性高、病人获益高的药品,覆盖了非小细胞肺癌、结直肠癌、肾细胞癌、黑色素瘤、慢性粒细胞白血病、淋巴癌、多发性骨髓瘤等多个癌种。
  这些都是患者的福音。国家希望解决抗癌新药在中国面临的尴尬场面:上市晚,价格高,印度仿制药和国产原料药层出不穷。
  与此同时,医学界始终在为把癌症变成慢性病而努力,新药的出现有望实现这一目标。在过去的50年里,癌症治疗上曾经出现三次模式转变。第一次是利用化疗药物配合手术或者放疗进行治疗,由此导致常见恶性肿瘤,比如乳腺癌和结肠癌的死亡率下降。
  第二次转变发生在靶向治疗的概念验证过程中。某些癌症存在特异性的分子缺陷,靶向治疗就是针对这些分子缺陷设计药物并进行治疗。现在,这种治疗方法用于治疗诸如肺癌、黑色素瘤等常见肿瘤。
  利用靶向治疗能将以往致命的白血病转化为慢性疾病,患者会活得和正常人一样长。《我不是药神》里提到的格列宁指的就是世界上第一个上市的靶向药物,用于治疗慢性粒细胞白血病的格列卫。如今,每天服用一粒格列卫,就可以像正常人那样生活,但是一旦停止治疗,绝大部分患者都会复发。这样看来,慢性粒细胞白血病已经符合慢性病的定义了。
  第三次转变是我们开始理解对于大部分患者而言,肿瘤免疫治疗是有效的。目前,这种方法对进展期的黑色素瘤患者的治疗产生了重大影响,这种类型的肿瘤原本对于大部分药物都高度耐药。同时,免疫疗法还被用于白血病、淋巴瘤和肺癌等癌症。
  2013年,施贵宝的Opdivo和默沙东的Keytruda臨床结果让人惊讶,在已有治疗方案均已失败的黑色素瘤晚期患者身上,这两个新药让60%以上的患者肿瘤缩小甚至消失超过两年。没有PD-1之前,这些患者的生存时间以周计算。以往的靶向药物只能延长患者几个月或者一年的生命,而免疫药物延长的生存时间是两年,这是一个很大的进步。日前,这两种药物已经在中国上市,被中国人称为O药和K药。
  新出现的转变不仅有助于治疗癌症,延长生命,还会改变患者的就医体验。患者不会在手术和放化疗中变得孱弱不堪,今天升血,明天升白,后天呕吐,大后天头发掉光。
  事实上,肿瘤药物很难出现类似结核药、丙肝药那样的根治性药物。以前,我经常困惑于一个问题:每次最新上市的肿瘤靶向药物只能延长癌症患者几个月的生命,价格却高出天际,对于有钱人来说,拿钱买命是件划算的事情,但是对于普通人来说,如何从中抉择?谁来为他们的选择买单?为什么让制药业欢欣鼓舞的进步,也不过只是延长患者几个月的生命呢?
  我曾经采访过一位杭州的肝癌晚期患者,他在手术和化疗后服用一种名为索拉菲尼的靶向药物,之后又发生了肺部多发性转移。随后去澳门寻找当时中国尚未上市的PD-1抑制剂,3周治疗一次,一支药的价格大概是4万元。同时,他还在服用辉瑞制药的靶向药物帕博西尼,以及伊克力西斯的靶向药物卡博替尼,由德国的生意伙伴帮他购买。因为药物的副作用较大,他每天都在腹泻。我采访他的时候,他已经花了200多万元治疗癌症。最近,我拨打他的电话,已经停机了。
  中国的每一位癌症患者,都像是一位漂洋过海的寻龙勇士,无论他们寻找的是海外上市的正版药物,还是印度仿制药,抑或是仍在临床试验中的原料药。肿瘤医生曾对我解释:“癌症不是一个病因导致的,人体内很多基因都发生了改变。如果每个药能延长一段生命,即便这段时间目前只能以月计算,叠加起来也会变成年。”
  在吴一龙眼里,药物已经给晚期肺癌治疗带来了极大的改善。晚期肺癌患者如果接受单纯化疗,总体的中位生存时间为8~10个月,1年生存率30%~40%,两年生存率10%~15%。如果患者具有EGFR突变,大约有50%的患者经过治疗后可以达到3年多的生存时间。如今,肺癌靶向药物已经出现三代,如果有第四代靶向药物出现,病人的生命还可以延长。吴一龙认为:“如果有50%的癌症患者,能存活5年以上,癌症就可以变成一种慢性病。”
  把癌症变成慢性病需要新的药物和治疗方式,这对中国人来说太重要了,冷冰冰的数字背后是一个个鲜活的生命。2018年3月,国家癌症中心发布了中国最新癌症数据,该数据汇总了全国449处癌症登记点的数据。中国癌症统计一般滞后3年,最新公布的是2014年的发病人数380.4万人,死亡人数299.6万人。
  无论是从发病率还是死亡率来看,肺癌都高居榜首,我国每年肺癌发病约78.1万人,死亡病例约62.6万人。和发达国家相比,胃癌和肝癌仍是我国重要负担。胃癌又称穷人癌,主要与国内饮食习惯如爱吃腌制、熏制的食物有关,肝癌则主要是由于乙型肝炎病毒感染及饮酒过量所致。
  《美国2018癌症统计报告》则显示,美国癌症死亡率再次下降1.5%。过去20年,美国患癌人群的总体死亡率已下降了25%,也就是约237.86万人免于因癌症死亡;而中国的癌症发病率、死亡率却还未有明显下降的趋势,癌症死亡率高于全球平均水平17%。
  2018年1月30日,国际顶尖医学杂志《柳叶刀》发表了由全世界各国研究人员合力完成的全球癌症生存趋势监测报告。报告表明,大多数国家的癌症5年生存率稳步上升,但国家之间仍然存在很大的差距。如美国、加拿大、澳大利亚、新西兰、芬兰等发达国家的癌症5年生存率普遍较高,而中国仍然较低。
  究竟如何才能解决这些问题?不同的人给出了不同的答案。病人说:越便宜越好,应该像印度那样仿制进口抗癌药。肿瘤内科医生说:新药越多越好,再加上标准的联合治疗手段。制药业人士说:发展国产创新药,保护创新,才能真正把价格降下来。社科院的研究人员说:建立多层次的医疗保障体系,通过商业保险、慈善救助以及社会公益等众多渠道,解决患者的用药问题。
  中国人究竟需要什么样的抗癌药?答案看似非常简单:安全、有效、便宜、多样。吴一龙说:“这个简单的答案,其实非常难。”

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